*印刷する際はレイアウトが崩れるため、85%ぐらいに縮小してください。
参加申込書
開催日時 :2007年 3月11日(日) 午前 9時〜午後 4時
場 所 :ヒーローしのいサーキット(栃木県宇都宮市篠井町1804)
参加費 :¥15,000(保険、昼食、計測器込み)
申込み締切日:2007年 2月15日(木)(先着60台)
主 催 :JHCC(ジャック・ヒストリック・カー・クラブ)
申込み場所 : JHCC事務局
〒376-0013 桐生市広沢町1丁目2577−4
TEL0277-53-4507 FAX0277-53-4508
走行会内容 :20分のフリー走行を最低4回以上を予定しています。尚、クラス分けについては主催者側にてさせていただきます。
参加資格 :JHCCクラブ員が認めた個人で走行会の意味を理解し自己管理、
自己責任が取れ、他の参加者に敬意を払うことの出来る人
注意事項 :走行については、ヘルメット・グローブ・長袖・長ズボン着用のこ
と
消音装置(サイレンサー)取付車輌のこと、排気音レベル103dB以下の車輌のこと、
ドリフト走行不可
天 候 :雨天決行
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年 式 車 輌 名 排気量
氏 名
住 所
〒
生年月日
電話番号 携帯電話番号
血液型
サーキット走行経験 □有り 回,
場所 タイム 秒
□無し
参加誓約書
私は、走行会参加にあたり、関連して起きた死亡・負傷・その他の事故で私自身
の受けた損害、
又は相手に与えた損害については決して主催者、ならびに他の参
加者に対して批難したり責任を追及したりせず、私の責任において処理致します
。事故等が主催者の手違い等に起因した場合でも同様です。またドライバーは本
走行会に参加するにあたり、標準能力を持っていること、ならびに参加車輌についても走行が可能であることを保障致します。
不可抗力により走行会が中止とな
った場合、参加費は返却されないことを承知致します。
2007年 月 日 署名
印
参加費振込先:桐生信用金庫・本町支店 普通1141795 JHCC会計 船越 利之
振込申込みの場合、参加申込書は郵送して下さい。
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参加受理書・領収書
2007年 月 日
参加車輌 参加者
様
尚、この受理書を当日受付にお持ち下さい。
JHCC(ジャック・ヒストリック・カー・クラブ)
会長 角田秀穂